| 別添 2
痴呆性高齢者グループホームに係る情報提供の項目
(平成年月日現在)
1) 事業主体の概要
2) 事業者の目的及び運営の方針
3) 組織の概要
所在地及び連絡先
|
〒 TEL
FAX |
| 交通の便(最寄りの交通機関等) |
|
| 開設年月日 |
昭和・平成年月日 |
ユニット数と
定員 |
( )ユニット
利用定員( )人 |
| グループホ一ムの併設施設（併設施設からのサービスがあればご記入下さい
|
|
4) 建物の概要
| 都市計画法上の用途地域 |
|
| 建物形態 |
口単独型 口併設型 |
| 建物構造 |
( )造り( 階建ての 階部分) |
| 広さ |
敷地面積( )㎡ 延床面積( )㎡
1室あたりの居室面積( )㎡ |
| 二人部屋の有無 |
口有 口無 |
5） 利用料等（入居者の負担額）
| 家賃(月額） |
（ ）円 |
| 保証金の有無（入居時一時金） |
口有（ ）円 口無 |
| 有の場合償却に有無 |
口有（期間： ） 口無 |
| 食費
|
朝食（ )円 昼食（ ）円
夕食（ ）円 おやつ（ ）円
又は一日（ )円 |
| 名 目 |
徴収方法 |
金 額（円） |
| １ 理美容代 |
|
|
| 2 おむつ代 |
|
|
| 3 その他
|
|
|
6） 入居者の概要
| 現在の入居者の状態
|
| 入居人数（ 名）男性（ 名）女性（ 名） |
要介護1（ 名）要介護2（ 名）要介護3（ 名）
要介護4（ 名） 要介護5（ 名） |
|
年齢（平均 歳）（最低 歳）（最高 歳） |
|
|
入居に当たっての条件
|
|
| 退居に当たっての条件
|
|
7） 職員の概要(複数のユニットがある場合には、各ユニット毎に作成すること。)
（（ユニット名） ）
|
総数
|
( 名)
（内訳）
- 常勤 （専任 名）
（兼務 名） 常勤換算（ 名）
-
非常勤（ 名）
注)勤務延時間数には、宿直時間数は含まない。 |
夜間の体制
|
| 口専任 口兼務(兼務の施設 ) |
| 口夜勤( 名) 口宿直( 名) |
|
管理者
氏名（ ）
|
| 口専任 口兼務(兼務の施設名 ) |
| 資格( ) |
| 痴呆性高齢者のケアの経験年数( 年 か月) |
| 痴呆介護に関する研修の受講歴 |
| ・痴呆介護実務者研修(基礎課程)口受講済口未受講 |
| (専門課程)口受講済口未受講 |
| ・上記の研修の他に受講した研修名 |
| ( )( ) |
|
| 計画作成担当者 氏名（ ） |
| 資格( ) |
| 痴呆性高齢者のケアの経験年数( 年 か月) |
| 痴呆介護に関する研修の受講歴 |
| ・痴呆介護実務者研修(基礎課程)口受講済口未受講 |
| (専門課程)口受講済口未受講 |
| ・上記の研修の他に受講した研修名 |
| ( )( ) |
|
| その他の職員
|
(再掲)
ホーム長注)
氏名（ ）
職員の中から、いわゆる「ホーム長」が定められている場合に記入すること
|
|
| 資格 介護福祉士( 名) 看護婦( 名) |
| その他( )( 名) |
| ・痴呆介護に関する研修の受講歴 |
| ・痴呆介護実務者研修(基礎課程)受講済者( 名) |
| (専門課程)受講済者( 名) |
| ・上記の研修の他に受講した研修名 |
| ( )受講済者( 名) |
| ( )受講済者( 名) |
| 資格( ) |
| 痴呆性高齢者のケアの経験年数（ 年 ヵ月） |
| ・痴呆介護に関する研修の受講歴 |
| ・痴呆介護実務者研修(基礎課程)受講済者( 名) |
| (専門課程)受講済者( 名) |
| ・上記の研修の他に受講した研修名 |
| ( )( ) |
|
|
注)「ホーム長」とは、グループホームの中で介護従業者に対する指揮命令権を管理者に次いで有する者を定めている場合に、その者を指すこととする。定めていない場合には記入は省略できる。
8) その他
| 提携医療機関名 |
|
市町村との連携状況
(事業を受託している場合の事業名等具体的にご記入下さい。)
|
|
| 入居者家族会等の有無 |
口有 口無
|
| 家族の面会時間の設定の有無 |
口有( 時～ 時) 口無 |
| 介護相談員注)等の受入状況
|
口有(具体的にご記入下さい。)
口無 |
注)
「介護相談員」とは、「介護相談員派遣等事業実施要綱」(平成12年5月1日老発第473号厚生省老人保健福祉局長通知別添1)に基づき市町村より派遣され、介護サービスの提供の場において、サービスの提供者・利用者等の話を聞き、相談に応じる等の活動を行う者のこと。
※ (1)口欄のある箇所は、どちらかをV点でチェックして下さい。
(2)図画及び運営規程を添付して下さい。
(留意事項)
下線の項目は、介護保険法施行規則第131条第1項第10号に該当する事項であることから、変更があった場合には10日以内に届け出る必要があるほか、下線の項目以外も含め、少なくとも1年のうち一定の時期に一度(例えば各年度末)情報を更新し都道府県知事に届け出るものとする。
|